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医療機関情報
※初めてご利用の方は、FAX以外の項目はすべてご入力ください。
※ご利用歴のある方は、医療機関名、お電話番号、メールの項目以外は省略可能です。
※ご依頼日程の手配について確認した上、手配完了のご連絡をさせていただきます。
配送指定日
※1クール（＝計3回）単位での施術となります。
※1回目施術日の一週間前までにご連絡ください。
※1回目より1~2日後
※2回目より7日後
施術予定日
※使用期限上、1・2回目の施術分は同時発送、3回目は別送となります。
※月曜日を除いてご指定願います。
※ヤマト運輸クール便でお届けいたします。
レシピエント情報
※初めてのご利用の場合は、すべてご入力ください。
※ご利用歴のあるレシピエントは、レシピエント名、現病名以外の項目は省略可能です。
ご依頼いただきまして誠にありがとうございます。
手配の確認次第、ご連絡させていただきます。
入力に不備がありますので、ご確認ください。
※送信を押すとそのまま送信されますので、もう一度ご確認ください。
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